| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | ||||||||||
| 民 族 | 党派 | 职务职称 | ||||||||||
| 专 业 | （所学专业及现工作专业） | |||||||||||
| 单位名称 | ||||||||||||
| 通讯地址 | ||||||||||||
| 邮政编码 | ||||||||||||
| 电话（座机、手机） | ||||||||||||
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社会任职情况 院士；省级以上专家；市级以上人大、政协、民族党派常委以上；全国社团理事以上。 |
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本 人 业 务 情况 简 介 |
（简历内容：最高学历，主要科技成果及奖励、科研项目、正式出版物。） 个人签字（章）： |
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单位 意 见 |
单位盖章 年 月 日 |
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| 委员会意见 |
盖章/负责人签字 年 月 日 |
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| （请正反面打印本表） |
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